АНКЕТА

Імʼя та Прізвище клієнта

Черговість опитування

Опишіть свій запит або що Вас турбує

Вік

Стать

Контактний телефон

Чи зверталися раніше до психолога?

- Опишіть Імʼя

Оцініть свій емоційний стан зараз за шкалою від 1 до 10

Вибране значення: 5

Наскільки зараз Ви відчуваєте внутрішній спокій та стабільність? (1 - зовсім ні, 10 - цілком так)

Вибране значення: 5

Наскільки ви задоволені результатом роботи з фахівцем на цьому етапі?

Вибране значення: 5

Наскільки комфортним для вас є процес зустрічей: спосіб спілкування, ритм, методи роботи? (1 - зовсім не комфортно, 10 - цілком комфортно)

Вибране значення: 5

Наскільки легко Вам відкриватися під час роботи?

Вибране значення: 5

Як часто ви помічаєте позитивні зміни у своєму житті поза роботою з фахівцем?

Вибране значення: 5

Що змінилося у Вашому стані, поведінці чи стосунках за час роботи з фахівцем?

Опишіть ваші очікування від роботи з фахівцем

Чи є щось, що нам важливо врахувати у нашій співпраці?

Якщо є теми або запити, які залишаються для Вас актуальними для подальшої роботи, опишіть їх

Прапорці

Даю згоду ГО «Дім Азії» на обробку моїх персональних даних, зазначених у цій анкеті, з метою організації та проведення психологічної допомоги, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».